Anamnese Nutricional
Anamnese Nutricional
Nome Completo:
Data de Nascimento:
Peso Atual (Preenchido na consulta):
Peso Habitual:
Peso Desejado:
Altura:
Objetivo com a Dieta?
( ) Manutenção do peso
( ) Perda de peso . Quanto_______________________________________________________
( ) Ganho de peso. Quanto_______________________________________________________
( ) Ganho de massa muscular
Outros objetivos________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Atividade física?
( ) Não ( ) Sim. Qual_____________________________________________________
Freqüência atividade física
( ) 1 vez na semana Qual dia _____________________________ Horário______________
( ) 2 vezes na semana.Quais dias_____________________________ Horário______________
( ) 3 vezes na semana Quais dias_____________________________ Horário______________
( ) 4 vezes na semana Quais dias_____________________________ Horário______________
( ) 5 vezes na semana Quais dias_____________________________ Horário______________
( ) 6 dias na semana Quais dias_____________________________ Horário______________
( ) 7 dias na semana Quais dias_____________________________ Horário______________
Horários da atividade física
Modalidade_____________________________ início_____________ término________
Modalidade_____________________________ início_____________ término________
Modalidade_____________________________ início_____________ término________
Anamnese Nutricional
Já utilizou suplementos alimentares ?
Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________
Utiliza atualmente algum suplemento alimentar ?
Não ( )
Sim ( ) Quais________________ Marca comercial _____________Horários_________
Patologias:
Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________
Medicamentos:
Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________
Habito Intestinal:
( ) Normal ( ) Constipado ( ) Diarréia
Dificuldade para mastigar?
Não ( ) Sim ( ) Por quê______________________________________________
Dificuldade para deglutir?
Não ( ) Sim ( ) Por quê______________________________________________
Alergia Alimentar?
Não ( ) Sim ( ) Quais alimentos_______________________________________
Alimentos que NÃO GOSTA
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Refeições que realiza em casa
Desjejum ( ) Almoço ( ) Jantar ( ) Todas ( )
Alimentos no Jantar
( ) Lanche ( Pão, leite, frios, etc) ( ) Comida de sal ( Como no almoço)
( ) Outros:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Anamnese Nutricional
Questionário sobre hábito alimentar
| Alimento | Não Gosta | Gosta | Gosta muito | Come diariamente | Raramente |
| Água pura sem gás | |||||
| Água pura com gás | |||||
| Sucos Industrializados
Normais |
|||||
| Sucos Industrializados
Lights ou Diets |
|||||
| Refrigerante Normal | |||||
| Refrigerante Light ou Diet | |||||
| Chás com açúcar | |||||
| Chás sem açúcar | |||||
| Café Preto com açucar | |||||
| Café Preto sem açucar | |||||
| Leite Desnatado | |||||
| Leite semi-desnatado | |||||
| Leite Integral | |||||
| Leite Integral | |||||
| Leite Light | |||||
| Leite Normal | |||||
| Leite Fermentado
( Ex: Yakult) |
|||||
| Achocolatedo em pó p/ misturar no leite | |||||
| Açucar | |||||
| Adoçante | |||||
| Pão Francês | |||||
| Pão de Sanduíche | |||||
| Pão Light | |||||
| Pão Integral | |||||
| Margarina Normal | |||||
| Margarina Light | |||||
| Geléia industrializada
normal |
|||||
| Geléia industrializada
Light |
|||||
| Geléia industrializada
Diet |
|||||
| Maionese industrializada
normal |
|||||
| Maionese industrializada
light |
|||||
| Mél ou melado | |||||
| Nata | |||||
| Creme de leite | |||||
| Leite condensado | |||||
| Salame ou Copa | |||||
| Presunto Gordo | |||||
| Presunto Magro | |||||
| Chester, peito de peru, etc. | |||||
| Queijos Brancos | |||||
| Queijos Amarelos | |||||
| Requeijão normal | |||||
| Requeijão light | |||||
| Frutas | |||||
| Saladas | |||||
| Alimentos Integrais | |||||
| Alimentos Integrais
(arroz, massa) |
|||||
| Aveia | |||||
| Farelo de Trigo | |||||
| Granola | |||||
| Sucrilios | |||||
| Linhaça | |||||
| Feijão | |||||
| Lentilha | |||||
| Carne de Gado | |||||
| Carne de Vaca | |||||
| Carne de frango | |||||
| Carne de Peixe | |||||
| Carne de Porco | |||||
| Carne de Carneiro | |||||
| Carne de Ovelha | |||||
| Salsicha | |||||
| Linguiça | |||||
| Empanados | |||||
| Frituras | |||||
| Barras de Cereal | |||||
| Bolacha Recheada | |||||
| Bolacha doçe sem recheio | |||||
| Bolacha Salgada | |||||
| Bolos | |||||
| Tortas | |||||
| Doçes de Padaria | |||||
| Salgados de Padaria |
Outros alimentos: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Outras observações importantes sobre sua alimentação:
________________________________________________________________________________
Anamnese Nutricional
<tbody>
<tr>
<td>
<strong>Alimento</strong></td>
<td>
<strong>Não Gosta</strong></td>
<td>
<strong>Gosta</strong></td>
<td>
<strong>Gosta muito</strong></td>
<td>
<strong>Come diariamente</strong></td>
<td>
<strong>Raramente</strong></td>
</tr>
<tr>
<td>
Água pura sem gás</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Água pura com gás</td>
<td>
</td>
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<td>
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<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Sucos Industrializados<br />
Normais</td>
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</td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td>
Sucos Industrializados<br />
Lights ou Diets</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Refrigerante Normal</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Refrigerante Light ou Diet</td>
<td>
</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Chás com açúcar</td>
<td>
</td>
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</td>
<td>
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</tr>
<tr>
<td>
Chás sem açúcar</td>
<td>
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<td>
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</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Café Preto com açucar</td>
<td>
</td>
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<td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td>
Café Preto sem açucar</td>
<td>
</td>
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</td>
<td>
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<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Leite Desnatado</td>
<td>
</td>
<td>
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<td>
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<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Leite semi-desnatado</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
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</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Leite Integral</td>
<td>
</td>
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</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Leite Integral</td>
<td>
</td>
<td>
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<td>
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<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Leite Light</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
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<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Leite Normal</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Leite Fermentado<br />
( Ex: Yakult)</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Achocolatedo em pó p/ misturar no leite</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Açucar</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Adoçante</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Pão Francês</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Pão de Sanduíche</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Pão Light</td>
<td>
</td>
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<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
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</tr>
<tr>
<td>
Pão Integral</td>
<td>
</td>
<td>
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<td>
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</tr>
<tr>
<td>
Margarina Normal</td>
<td>
</td>
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<td>
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</tr>
<tr>
<td>
Margarina Light</td>
<td>
</td>
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</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Geléia industrializada<br />
normal</td>
<td>
</td>
<td>
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<td>
</td>
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</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Geléia industrializada<br />
Light</td>
<td>
</td>
<td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td>
Geléia industrializada<br />
Diet</td>
<td>
</td>
<td>
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<td>
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</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Maionese industrializada<br />
normal</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Maionese industrializada<br />
light</td>
<td>
</td>
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<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Mél ou melado</td>
<td>
</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Nata</td>
<td>
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</tr>
<tr>
<td>
Creme de leite</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Leite condensado</td>
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<td>
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</tr>
<tr>
<td>
Salame ou Copa</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
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<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Presunto Gordo</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td>
Presunto Magro</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
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</td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td>
Chester, peito de peru, etc.</td>
<td>
</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Queijos Brancos</td>
<td>
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</tr>
<tr>
<td>
Queijos Amarelos</td>
<td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td>
Requeijão normal</td>
<td>
</td>
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<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Requeijão light</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td>
Frutas</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
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</tr>
<tr>
<td>
Saladas</td>
<td>
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</tr>
<tr>
<td>
Alimentos Integrais</td>
<td>
</td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td>
Alimentos Integrais<br />
(arroz, massa)</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Aveia</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Farelo de Trigo</td>
<td>
</td>
<td>
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<td>
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</tr>
<tr>
<td>
Granola</td>
<td>
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</tr>
<tr>
<td>
Sucrilios</td>
<td>
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</tr>
<tr>
<td>
Linhaça</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Feijão</td>
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</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Lentilha</td>
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</td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td>
Carne de Gado</td>
<td>
</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Carne de Vaca</td>
<td>
</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Carne de frango</td>
<td>
</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Carne de Peixe</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Carne de Porco</td>
<td>
</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Carne de Carneiro</td>
<td>
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</tr>
<tr>
<td>
Carne de Ovelha</td>
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<tr>
<td>
Salsicha</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Linguiça</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Empanados</td>
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</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Frituras</td>
<td>
</td>
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</tr>
<tr>
<td>
Barras de Cereal</td>
<td>
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</tr>
<tr>
<td>
Bolacha Recheada</td>
<td>
</td>
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<td>
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</tr>
<tr>
<td>
Bolacha doçe sem recheio</td>
<td>
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</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Bolacha Salgada</td>
<td>
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</td>
<td>
</td>
<td>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
Bolos</td>
<td>
</td>
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</tr>
</tbody>
</table>
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veja como e super legal esta materia